Nom :*		Penom :*
Nom de jeune fille :
Né(e) le :*		à :
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Code Postal :*		Ville :*
Tél. domicile :*		Portable:

Situation Familiale :**
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Diplôme(s) :

Avez-vous le peRSAs de conduire ? *	oui	non
Avez-vous un véhicule ? *	oui	non

Etes-vous inscrit(e) à l'Pôle emploi ? *	oui	non	Depuis le :
Type d'allocation ASSEDIC :
Percevez-vous le RSA ? *	oui	non	Depuis le :
Votre conjoint percoit-il le RSA ?	oui	non	Depuis le :

POUR LES ETRANGERS
Carte de séjour N°	Récépissé N°
Validité du au

* Champs obligatoires
* Célibataire, Comcubin(e), Séparé(e), Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve)